Понятие "Evidence-based Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира.
Существуют различные определения медицины, основанной на доказательствах. В соответствии с одним из них, доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Очевидно, что доказательная медицина - это не новая наука. Скорее, ее можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.
Достаточно тесно медицина, основанная на доказательствах, смыкается с клинической фармакологией. Именно в области клинической фармакологии наиболее активно используются принципы доказательной медицины. Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Принципы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения.
Сам термин "доказательная медицина" может вызвать неоднозначное отношение врачей, так как необходимость подтверждения эффективности и безопасности лекарственных средств, вряд ли, у кого вызывает сомнения. Вопрос заключается в том, что может служить доказательством эффективности и безопасности лечения. По-видимому, каждый врач вполне обоснованно полагает, что он в своей практике ориентируется на реальные научные факты, однако так ли это на самом деле? Одним из путей разработки новых препаратов является изучение механизмов развития заболевания, которое позволяет определить "мишени" для действия лекарственных веществ. Cооветственно, врачи обычно полагают, что препарат, благоприятно влияющий на то или иное звено патогенеза болезни, эффективен в ее лечении. Но на практике мы часто сталкиваемся с обратной ситуацией. Например, одним из основных медиаторов бронхоспазма является гистамин, однако антигистаминные средства мало эффективны в лечении бронхиальной астмы.
Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:
- применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях;
- широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии;
- использование т.н. гепатопротекторов для лечения цирроза печени;
- применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности;
- парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов;
- назначение антибиотиков больным "инфекционно-аллергическим" миокардитом;
- использование "иммунокорректоров" при герпетической инфекции;
- применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой астмы;
- назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангиопатии.
В медицине большую роль играет субъективный фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.п.
В определенных ситуациях, например, при выборе антибиотика для эмпирической терапии инфекций, индивидуальный опыт имеет очень важное значение, однако в других случаях он не может принести какой-либо пользы. Пример - применение аспирина с целью вторичной профилактики инфаркта миокада. Очевидно, что при решении вопроса о целесообразности профилактического лечения врач может ориентироваться только на результаты клинических исследований. Иногда личный опыт приводит к формированию ложных представлений о лекарственном препарате. Например, врачи часто пытаются использовать новые средства при наиболее тяжелых формах болезни. Отсутствие какого-либо эффекта нередко приводит к их полному разочарованию, хотя тот же препарат мог бы оказаться незаменимым средством лечения легких или средне-тяжелых форм болезни или пациентов какой-либо определенной группы (пожилых людей, пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, и т.п.).
В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных клинических исследованиях. Отражением этой тенденции являются попытки стандартизации подходов к лечению распространенных заболеваний (рекомендации по лечению артериальной гипертонии, ВИЧ-инфекции, пневмонии, хронического гепатита и т.д.). Такие попытки могут вызвать критику у сторонников индивидуализированного лечения, однако подобные возражения, вряд ли, обоснованы. Во-первых, рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии предполагают выбор средства первого ряда среди шести групп антигипертензивных препаратов), что позволяет обеспечить индивидуальный подход к терапии. И, во-вторых, что самое главное, подобные рекомендации основываются на реальных фактах и исключают широкое использование неадекватных методов лечения.
К сожалению, в России и других постсоветских странах чаще приходится сталкиваться с противоположной ситуацией. Необъяснимой популярностью по-прежнему пользуются совершенно необоснованные методы лечения, некоторые из которых перечислены выше. По сути дела они представляют собой стереотипы, которые тиражируются в научных статьях и некоторых учебных руководствах.
Некоторые из приведенных положений вообще не требуют обсуждения. Например, очевидно, что нет смысла применять сульфаниламиды у больных с вирусными инфекциями или назначать т.н. гепатопротекторы для лечения цирроза печени.
Кто должен заниматься доказательной медициной? Ответ на этот вопрос очевиден. Принципы медицины, основанной на доказательствах, необходимы каждому врачу, который должен критически анализировать и интерпретировать научные данные и использовать их на практике.
Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения болезней. С другой стороны радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Конечно, истина находится по середине. Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Однако сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства и игнорировать результаты труда исследователей, специально занимавшихся соответствующей проблемой. В конечном итоге практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований.
По материалам: Комитет экспертов ACTION HF // Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - 8.
Elodia (c)